Author: КонсультантПлюс
Last saved by: alexey.sapijev

Приложение № 2
к Административному регламенту (подп. 16.1, 16.2),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. № 455
Форма
Лицевая сторона
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону  
(субъект Российской Федерации,

муниципальный район (городской округ), городское или сельское поселение в составе муниципального

района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место )

Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.

с целью  

на срок: с | | | | 20 | | г. по | | | | 20 | | г.
Транспортное средство  
(тип, марка, модель, государственный регистрационный знак

и идентификационный номер (VIN) (при наличии)

Сведения о себе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата рождения  

Гражданин
Российской Федерации

Иностранный
гражданин

Лицо без
гражданства

нужное отметить знаком “V”
Гражданство (подданство):  

Пол (нужное отметить знаком “V”): | | муж.; | | жен.
Место жительства  

Место пребывания  

Оборотная сторона
Место фактического проживания ^1  

^1 Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.

Телефон  

Документ, удостоверяющий личность  
(вид, серия (при наличии), номер,

дата и место выдачи)

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:

Дополнительная информация  

Заявитель | | |
| (подпись) | | (расшифровка подписи)

Заявление принято | | | | 20 | | г. Правильность заполнения
заявления и наличие необходимых документов проверил(а):
(подпись) | | (расшифровка подписи)